แพทย์เวร..(กรรม)

เหตุเกิดในคืนหนึ่งที่วุ่นวายของ รพ แห่งหนึ่ง มีผู้ป่วยหญิงสาว เข้ามาตรวจด้วยอาการผื่น ลมพิษ ตาบวม ได้ประวัติว่ารับประทานยาแก้อักเสบก่อนมา ตรวจร่างกายที่ห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยมีความดันโลหิตปกติ หายใจปกติ แพทย์เวร รับไว้รักษาในรพ.



ขึ้นไปถึงวอร์ด ได้ไม่นาน ผู้ป่วยอาการแย่ลง ความดันโลหิตต่ำ เกิด anaphylactic shock ที่รุนแรงมาก แพทย์เวรใน ได้ให้การรักษาด้วย IV fluid , adrenaline ,steroid แต่อาการที่เกิดขึ้นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ความดันโลหิตต่ำตลอดจนเช้า วันรุ่งขึ้นแพทย์เจ้าของไข้ มาดูด้วยความตกใจ และรีบแก้ไขต่อไป ซึ่งก็ช่วยเหลืออะไรไม่ได้มาก ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ญาติ ร้องเรียนและ ฟ้องร้องทางแพ่งกับ "แพทย์เจ้าของไข้"



เรื่องราวทางการรักษาไม่ใช่ประเด็นที่ผมจะคุยครับ ประเด็น คือ ตลอดเวลาทั้งคืนที่เกิดปัญหาขึ้นมา แพทย์เจ้าของไข้ มิได้รับทราบปัญหาเลย แพทย์เวรมิได้รายงานให้ทราบ แต่ตนเองมาแก้ไขในช่วงเช้า กลับโดนฟ้อง จริงอยู่ที่ดูเหมือนว่า ไม่น่าจะต้องรับผิด แต่เมื่อกระบวนการฟ้องร้องเกิดขึ้นแล้ว ไม่ว่าจะถูกหรือผิด ก็เกิด ทุกข์มหันต์ ยาวนานไปจนกว่าเรื่องจะจบ



บทเรียนเรื่องนี้ สอนผมว่า การเป็นแพทย์เจ้าของไข้ เป็นเรื่องอันตราย เนื่องจากต้องรับผิด ตามกฎหมาย เพียงเพราะมีชื่อเป็น"เจ้าของไข้" อย่างเป็นทางการ หากไม่มีแพทย์เวรที่ดี เก่ง หรือระบบ ในการรายงานแพทย์เจ้าของไข้ที่ดีแล้ว ก็อาจจะโดนฟ้องได้ง่ายๆทั้งๆที่ตัวเองไม่รู้เรื่อง



การทำงานเป็น หมอหัวใจ ใน รพ เอกชน เป็นสิ่งที่อันตรายและต้องระมัดระวังมากขึ้นหลายร้อยเท่า เพราะไม่มี "รัศมีคุ้มครอง" เหมือนรพ.รัฐบาล โรคที่ผู้ป่วยเข้ามาก็เป็นโรคหนัก ความเป็นความตายทั้งสิ้น ดังนั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีระบบการตามแพทย์ รายงานแพทย์อย่างดีอีกทั้ง รายงานแล้ว ก็อย่าเพิ่งเชื่อสิ่งที่แพทย์เวร(กรรม) รายงานมา เพราะบางครั้งรายงานไม่ครบ รายงานในสิ่งที่ตัวเองคิดว่าใช่ ....แต่ความเป็นจริงไม่ใช่ สุดท้ายที่ดีที่สุด คือ การเข้ามาเยี่ยมผู้ป่วยเอง



ที่พบมาเอง เช่น รายงานว่าเป็น SVT มาดูแทบเป็นลมเพราะ เป็น VT ชัดๆ (ทำให้การรักษาผิดไปได้เลย เพียงเพราะเชื่อแพทย์เวร) หรือ บอกว่าคนไข้มาด้วย "syncope" แต่ความจริงแล้วคนไข้ shock ! หรือ บอกว่าคนไข้มีแน่นหน้าอก วูบ เป็น Acute MI (EKG ปกติ) แต่ความจริงเป็นแค่ vasovagal syncope ตรงไปตรงมา เป็นต้น...แน่นอนว่าแพทย์เวรย่อมด้อยประสบการณ์ ดังนั้นจึงไม่มีอะไรดีไปกว่าการเข้ามาดูเอง !

ผู้ชาย วัยหนุ่ม เจ็บหน้าอก ....

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 35 ปี มีอาการแน่นหน้าอก 3-4 วัน รับการตรวจที่รพ.แพทย์ได้ซักประวัติแล้ว ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกนั้น ไม่ typical สำหรับ angina pain ที่พบใน acute coronary syndrome และมีประวัติการยกน้ำหนัก มาก่อน เจ็บเวลาหายใจและขยับตัว แพทย์ได้ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก ซึ่งปกติทั้งหมด จึงให้การรักษาแบบกล้ามเนื้ออักเสบ พร้อมคำแนะนำให้มาตรวจซ้ำหากไม่ดีขึ้น

5 วันต่อมาผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก 12 ชม. เข้ารับการรักษาที่รพ.แห่งที่สองพบว่าเป็น acute myocardial infarction ได้รับการขยายหลอดเลือดหัวใจตามมา ไม่พอใจ ร้องเรียนแพทย์คนแรกว่าวินิจฉัยไม่ถูกต้อง

บทเรียน

ในกรณีรายนี้ ต้องชมเชยแพทย์ท่านแรก ที่ได้ซักประวัติ ส่งการตรวจตามความจำเป็น ได้ทำตามมาตรฐานแล้ว (แต่ไม่วายโดนร้องเรียน) สิ่งเหล่านี้จะคุ้มครองท่านเอง ในทางกลับกัน หากแพทย์ท่านนี้ มิได้ซักประวัติโดยละเอียด เพื่อให้ผู้อื่นอ่านแล้วเข้าใจว่านี่เข้าข่าย angina หรือไม่ หรือ ไม่ส่งตรวจ EKG ก็จะเกิดปัญหาขึ้นมาทันทีว่า ไม่มีหลักฐานว่าวันนั้นที่มาตรวจนั้น มีร่องรอย CAD หรือไม่ อายุผู้ป่วยมิใช่ข้ออ้างเลย ด้วยปัจจุบัน CAD พบได้ในทุกกลุ่มอายุครับ

หากโจทย์ รายนี้เปลี่ยนไปว่า อาการแน่นหน้าอก ก็ไม่ชัดเจนว่าจะเป็น angina หรือ non-angina pain แต่ EKG ซึ่งตรวจขณะพักและไม่มีอาการในวันนั้น ปกติ กรณีเช่นนี้ มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแนะนำการตรวจ Exercise stress test เพื่อให้ชัดเจน หากอยู่ในรพ ที่ไม่สามารถทำได้ ก็ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยว่า อาการดังกล่าวยังสามารถเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ ควรพบแพทย์หัวใจ หรือ ส่งต่อ.. แนะนำไว้ก่อนทำได้หรือไม่ได้เป็นอีกเรื่องหนึ่ง

การให้คำแนะนำเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยเฉพาะคำแนะนำว่า หากอาการไม่ดีขึ้น ให้รีบมา รพ นอกจากแนะนำแล้วต้องบันทึกคำแนะนำสั้นๆในเวชระเบียนด้วยครับ เพื่อให้ผู้อื่นได้ทราบว่าเราได้แนะนำแล้ว

ในความเป็นจริงแล้ว การเกิด Acute Myocardial Infarction ในรายนี้เกิด 5 วันหลังจากการตรวจครั้งแรก ก็อาจเป็นไปได้ว่า ไม่เกี่ยวข้องกันเลย ก็เป็นไปได้ เพราะกลไกสำคัญคือ Plaque Rupture ซึ่งอาจเกิดขึ้นวันไหนก็ได้ เมื่อใดก็ได้ แต่ผู้ป่วย สื่อมวลชน ประชาชนทั่วไป ไม่เข้าใจ คิดว่า ต้องมีโรคมาก่อน ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง

เสียดท้อง...ต้องระวัง

เรื่องร้องเรียนที่พบบ่อยมากเรื่องหนึ่ง คือ แพทย์ ไม่สามารถให้การวินิจฉัย Acute Myocardial Infarction ได้ ที่วินิจฉัยไม่ได้ เป็นเพราะ "ไม่ได้นึกถึง" จึงมิได้ส่งตรวจง่ายๆอย่างเช่น EKG บ่อยครั้งที่ผมนึกว่า ทำไมพบกรณีเช่นนี้บ่อยเหลือเกิน เรา(โรงเรียนแพทย์)สอนมาไม่ดีหรือเปล่า หรือ ลูกศิษย์ ไม่จำเอง !!

หากผู้ป่วยมารพ. แล้ว บอกหมอว่า แน่นหน้าอก อึดอัดตรงกลางหนักๆ เหงื่อแตก แบบนี้ก็ง่าย ใครวินิจฉัยไม่ได้หรือไม่ส่งตรวจ EKG ก็สมควรลงโทษ แต่จะมีผู้ป่วยบางรายที่ อาการแปลกๆ (ความจริงก็ไม่แปลก) ที่บ่งว่า น่าจะเกิดจาก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือ กล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ดังนี้

แน่นคอ ร้อนคอ กลืนลำบาก (แต่ไม่ใช่ dysphagia)
แน่นคอ ปวดกราม
แน่นหน้าอก เมื่อยแขน ไหล่ (โดยมากซ้าย แต่ สองข้างก็ได้)
จุกแน่นลิ้นปี่ แบบเดียวกันกับ Peptic หรือ Dyspepsia
บางคนใช้คำว่า "ลมดันขึ้นยอดอก"

อาการเหล่านี้หากเกิดในผู้สูงอายุ มีความเสี่ยงสูง ก็ต้องนึกถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตัน เสมอ
ดังนั้น แนวทางการตรวจที่สำคัญ คือ EKG ก่อน หากผิดปกติชัดเจน เช่น Acute MI ก็ได้คำตอบ แต่หากยังไม่ชัดเจน ก็จำเป็นต้องตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม อย่าลืมว่า EKG ใน Acute Coronary Syndrome สามารถปกติได้หากไม่ได้ทำการตรวจขณะมีอาการ

สิ่งที่ควรตรวจเพิ่มเติม ขึ้นกับระดับความสามารถของ แพทย์ และ รพ เช่น CXR การส่งตรวจ Troponin I หรือ T (ซึ่งใช้เวลา 6 ชม หลังจากเกิดอาการ จึงจะผิดปกติ) หรือ Exercise stress test หรือ Echocardiogram (ดู regional wall motion abnormality) เป็นต้น

บางครั้งที่แพทย์มีงานมากกว่าเวลาที่มี ทำให้ไม่มีเวลาที่จะ "ซักประวัติ" หรือ "ฉุกคิด" ซึ่งก็น่าเห็นใจ พอผู้ป่วยเล่าอะไรมาก็จบเลย มิได้ซักต่อ (เวลาน้อย) พอทำแบบนี้บ่อยๆเข้าก็จะติดเป็นนิสัย ทำให้ ลืมไปเลยว่า อาการบางอย่าง ก็เข้าข่ายโรคหัวใจ !

เรียกมาสวนหัวใจ ทำ PCI ...แล้ว ตาย !

ผู้ป่วยรายแรกที่อยากเล่าให้ฟังนี้ เหตุเกิดนานหลายปีแล้วครับ เป็นผู้ป่วยหญิง อายุมาก มารับการรักษาที่ รพ แห่งหนึ่ง ด้วยอาการอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ แต่ มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย เมื่อหลายเดือนก่อน แพทย์ได้ทำการตรวจ CAG พบว่ามี Triple Vessel Disease ได้ทำ PCI with Stent ไปหนึ่งเส้น เรียบร้อยกลับบ้านไป ต่อมาแพทย์นัดมาทำ PCI หลอดเลือดหัวใจที่เหลือ ผู้ป่วยสบายดี จึงไม่ได้อยากทำ แต่ก็มาทำตามที่แพทย์แนะนำ ขณะทำ PCI ก็ไม่มีปัญหาอะไร แต่ภายหลังทำไม่นาน ผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ และ เสียชีวิตจากเลือดออกในช่องท้อง...ทั้งๆที่ได้พยายามแก้ไขอย่างสุดความสามารถแล้วก็ตาม

บทเรียนจากรายนี้

ผลแทรกซ้อนจากการทำ PCI แม้จะน้อย แต่ก็พบได้ และบางครั้งอาจรุนแรงจนคาดไม่ถึงเช่นในรายนี้ รุนแรงจนเสียชีวิต ดังนั้น ก่อนการทำ PCI แพทย์ผู้ทำได้ควร inform ผู้ป่วย "และญาติ" ให้ทราบอย่างชัดเจน และมีหลักฐานด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งญาติ ควรจะต้องทราบและหากเป็นไปได้ควรลงนามในใบยินยอมด้วย เพราะคนที่จะร้องเรียนมิใช่ผู้ป่วย(เสียชีวิต)แต่จะเป็นญาติ

บทเรียนอีกประการหนึ่ง คือ หากผู้ป่วยไม่เต็มใจที่จะรับการตรวจหรือ การรักษาไม่ว่ากรณีใดๆ ไม่ควรชวนผู้ป่วย หรือ พูดแกมบังคับ แม้ว่าจะเป็นความหวังดีก็ตาม แต่หากการตรวจนั้นมีความเสี่ยง และเกิดปัญหาขึ้นเช่นในรายนี้ จะยิ่งทำให้ญาติผู้ป่วยไม่พอใจมากขึ้น เพราะเขาไม่อยากทำอยู่แล้ว

จุดเริ่มต้น....

จุดเริ่มต้นการเขียน Blog นี้เนื่องมาจาก ทางสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยฯ รับปรึกษาปัญหาเรื่องร้องเรียนจากทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย และ แพทยสภา พบว่าในระยะ 1-2 ปีที่ผ่านมามีเรื่องร้องเรียนที่ต้องให้ความเห็นเกือบทุกเดือน เดือนละ 1-2 ราย ทำให้ทางคณะกรรมการอำนวยการฯ มองเห็นว่า สมควรรวบรวมปัญหาที่พบบ่อยๆ มาเล่าสู่กันฟัง เพื่อจะได้ระมัดระวังตัวมิให้เกิดข้อผิดพลาดในการปฎิบัติงาน ซึ่งบ่อยครั้งเกิดเพราะขาดประสบการณ์ หรือ ไม่ได้มีความตั้งใจที่จะกระทำผิดแต่อย่างใด

เรื่องราวที่เล่าใน Blog นี้ มีพื้นฐานจากเรื่องร้องเรียนจริง แต่ได้ดัดแปลงข้อมูลบางประการและมิได้เปิดเผยชื่อ สถานที่ แต่อย่างใด มิได้มีจุดมุ่งหมายที่จะให้เกิดผลเสียหายแก่ผู้ใด Blog นี้จึงงดการอนุญาตให้แสดงความคิดเห็นโดยเสรี....