ผู้ป่วยชายไทยอายุ 35 ปี มีอาการแน่นหน้าอก 3-4 วัน รับการตรวจที่รพ.แพทย์ได้ซักประวัติแล้ว ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกนั้น ไม่ typical สำหรับ angina pain ที่พบใน acute coronary syndrome และมีประวัติการยกน้ำหนัก มาก่อน เจ็บเวลาหายใจและขยับตัว แพทย์ได้ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก ซึ่งปกติทั้งหมด จึงให้การรักษาแบบกล้ามเนื้ออักเสบ พร้อมคำแนะนำให้มาตรวจซ้ำหากไม่ดีขึ้น
5 วันต่อมาผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก 12 ชม. เข้ารับการรักษาที่รพ.แห่งที่สองพบว่าเป็น acute myocardial infarction ได้รับการขยายหลอดเลือดหัวใจตามมา ไม่พอใจ ร้องเรียนแพทย์คนแรกว่าวินิจฉัยไม่ถูกต้อง
บทเรียน
ในกรณีรายนี้ ต้องชมเชยแพทย์ท่านแรก ที่ได้ซักประวัติ ส่งการตรวจตามความจำเป็น ได้ทำตามมาตรฐานแล้ว (แต่ไม่วายโดนร้องเรียน) สิ่งเหล่านี้จะคุ้มครองท่านเอง ในทางกลับกัน หากแพทย์ท่านนี้ มิได้ซักประวัติโดยละเอียด เพื่อให้ผู้อื่นอ่านแล้วเข้าใจว่านี่เข้าข่าย angina หรือไม่ หรือ ไม่ส่งตรวจ EKG ก็จะเกิดปัญหาขึ้นมาทันทีว่า ไม่มีหลักฐานว่าวันนั้นที่มาตรวจนั้น มีร่องรอย CAD หรือไม่ อายุผู้ป่วยมิใช่ข้ออ้างเลย ด้วยปัจจุบัน CAD พบได้ในทุกกลุ่มอายุครับ
หากโจทย์ รายนี้เปลี่ยนไปว่า อาการแน่นหน้าอก ก็ไม่ชัดเจนว่าจะเป็น angina หรือ non-angina pain แต่ EKG ซึ่งตรวจขณะพักและไม่มีอาการในวันนั้น ปกติ กรณีเช่นนี้ มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแนะนำการตรวจ Exercise stress test เพื่อให้ชัดเจน หากอยู่ในรพ ที่ไม่สามารถทำได้ ก็ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยว่า อาการดังกล่าวยังสามารถเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ ควรพบแพทย์หัวใจ หรือ ส่งต่อ.. แนะนำไว้ก่อนทำได้หรือไม่ได้เป็นอีกเรื่องหนึ่ง
การให้คำแนะนำเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยเฉพาะคำแนะนำว่า หากอาการไม่ดีขึ้น ให้รีบมา รพ นอกจากแนะนำแล้วต้องบันทึกคำแนะนำสั้นๆในเวชระเบียนด้วยครับ เพื่อให้ผู้อื่นได้ทราบว่าเราได้แนะนำแล้ว
ในความเป็นจริงแล้ว การเกิด Acute Myocardial Infarction ในรายนี้เกิด 5 วันหลังจากการตรวจครั้งแรก ก็อาจเป็นไปได้ว่า ไม่เกี่ยวข้องกันเลย ก็เป็นไปได้ เพราะกลไกสำคัญคือ Plaque Rupture ซึ่งอาจเกิดขึ้นวันไหนก็ได้ เมื่อใดก็ได้ แต่ผู้ป่วย สื่อมวลชน ประชาชนทั่วไป ไม่เข้าใจ คิดว่า ต้องมีโรคมาก่อน ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง
