วันเสาร์ที่ 2 สิงหาคม พ.ศ. 2551

เวชระเบียน.....หลักฐานชิ้นสำคัญ

กระบวนการสืบสวนสอบสวน เริ่มต้นตั้งแต่ มีผู้ร้องเรียน ปัจจุบัน การร้องเรียนสามารถทำได้หลายทางมาก ทั้งผ่านระดับจังหวัด (สสจ) แพทยสภา ผู้ตรวจการรัฐสภา องค์กรเอกชน ไปจนถึง อินเตอร์เน็ต ง่ายซะขนาดนั้น !! เมื่อกระบวนการเริ่มแล้ว หากเป็นเรื่องเกี่ยวกับจริยธรรม มาตรฐานวิชาชีพเวชกรรม เรื่องราวจะเข้าสู่คณะอนุกรรมการกลั่นกรอง ของแพทยสภา ก่อน หากเห็นว่ามีมูล ก็จะเริ่มผ่านมายังคณะอนุกรรมการจริยธรรมชุดต่างๆ ซึ่งตรงนี้ที่ องค์กรวิชาชีพ เช่น ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ สมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ จะให้ความเห็นในแง่ "วิชาการ" คำถามที่ปรึกษามาโดยมากมักจะถามว่า แนวทางการรักษาโรคนั้นๆควรเป็นอย่างไร แพทย์ท่านนั้นได้ปฏิบัติวิชาชีพเวชกรรมตามมาตรฐานที่ดีที่สุด หรือไม่ หรือ บางครั้งอาจมีคำถามเฉพาะเจาะจงมาเลย เช่นการให้ยานี้จำเป็นหรือไม่ เป็นต้น

กระบวนการสอบสวนของแพทยสภา เปิดโอกาสให้ผู้ถูกร้องเรียนได้มีโอกาสอธิบาย ชี้แจง แต่ ในกระบวนการให้ความคิดเห็นทางวิชาการขององค์กรวิชาชีพ ไม่ได้เปิดโอกาสตรงนั้น การให้ความคิดเห็นจึง ขึ้นกับข้อมูลที่ทางแพทยสภาส่งมาให้ เกือบทุกครั้งเป็น ภาพถ่ายเอกสารจางๆ ลายมืออ่านยาก ไม่ชัดเจน ไม่สมบูรณ์ คณะกรรมการจำต้องให้ความคิดเห็นไปตามข้อมูลที่มีอยู่ บางครั้งอาจข้องใจแต่ก็ไม่อาจเรียกแพทย์มาถามได้

การบันทึกเวชระเบียน จึงมีความสำคัญอย่างมาก ผมคิดว่าสิ่งเหล่านี้ อาจเป็นประโยชน์

บันทึกด้วยลายมือที่ชัดเจน อ่านง่าย ไม่หวัด ตัวใหญ่ หมึกสีเข้ม
EKG ที่สมบูรณ์(ครบทุก leads) ชัดเจนไม่จาง
ระบุวันเวลาชัดเจน
ระบุการตรวจร่างกายที่สำคัญ และ การตรวจไม่พบที่สำคัญ
(Positive finding & Important negative finding)
เขียนการวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผลว่าทำไมคิดเช่นนั้น
หากโรคไม่ตรงไปตรงมาควรเขียน การวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นไปได้ และ plan ต่อไปว่าจะทำอะไรทั้งนี้เพื่อให้ผู้อ่านภายหลังรู้ว่าเราคิดอะไรอยู่ในขณะนั้น

การตรวจพิเศษบางอย่างที่จำเป็นต้องตรวจ แต่ไม่สามารถตรวจได้ทันทีในขณะนั้นๆ จะด้วยเหตุผลใดก็ตาม ควรบันทึกไว้ด้วยเป็นหลักฐาน ว่า ทำไมจึงไม่ได้ตรวจหรือล่าช้าเพราะเหตุการณ์ผ่านไปจะจำไม่ได้ เช่น วันนั้นยุ่งมาก เครื่องเสียเครื่องไม่ว่าง หรือ ผู้ป่วยไม่ยินยอม เป็นต้น
อย่าลืมบันทึกว่าได้ให้คำแนะนำแล้วว่าควรทำอย่างไรรักษาอย่างไรต่อ เช่น แนะนำ refer แนะนำสวนหัวใจฯลฯ หากเขาจะทำตามหรือไม่เป็นสิทธิของเขา

สิ่งเหล่านี้คงช่วยได้บ้างครับหากบันทึกเป็นนิสัยก็จะเป็นสิ่งดี ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมาด้วยอาการแน่นหน้าอก แทนที่จะเขียนแค่ แน่นหน้าอก 3 ชั่วโมงก่อนมา ก็น่าจะอธิบายอีกสักหน่อยว่า แน่นหน้าอกที่ว่านั้น มีลักษณะอย่างไร น่าจะเป็น angina pain หรือ non-angina pain เป็นต้น ทำให้ผู้อ่าน(คนให้ความเห็น)รู้ว่า เราได้พยายามแยกโรคร้ายๆออกแล้ว

หรือตัวอย่างที่เกิดจริง ผู้ป่วยชาย อายุน้อยมีอาการแน่นหน้าอกแบบ angina แต่ EKG ปกติ แพทย์ได้สั่ง lab Troponin และอื่นๆตามมารตฐาน แต่ เกิดสั่งยาแก้ปวดจำพวก NSAIDs ด้วย เพราะปวดมาก แพทย์คิดว่าอาจจากกล้ามเนื้อก็เป็นได้ ซึ่งในความเป็นจริงอาจจะไม่ถูกต้องนัก อย่างไรก็ตามแพทย์รายนี้ ได้เขียนบันทึกว่า ได้นึกถึงอาการจาก CAD เช่นกันแต่ EKG ปกติ ไม่สนับสนุน จึงรอผล Troponin และ Echo เพื่อดู wall motion abnormality อีกครั้งหนึ่ง เพียงไม่กี่นาทีหลังจากนั้น ผู้ป่วยเสียชีวิต ! ลองนึกดูนะครับว่า หากแพทย์มิได้บันทึกว่าตัวเองคิดอย่างไร ไม่ส่งตรวจตามความคิด คนที่มาอ่านเวชระเบียนภายหลังไม่มีทางทราบได้เลยว่าแพทย์คิดอย่างไร การบันทึกรายละเอียดบางอย่างจะช่วยให้ง่ายขึ้นมากในการให้ความเห็นเรื่องมาตรฐานวิชาชีพ