ทำดีทำถูกต้อง กลับไม่ได้ดี โดนกล่าวหาว่าแจ้งความเท็จ

เรื่องราวมีอยู่ว่า ผู้ป่วยคนหนึ่งอายุเกือบหกสิบปี มีเบาหวานความดันโลหิตสูง ไขมันผิดปกติ รับการรักษาอยู่ที่ไหน อย่าไปสนใจเลยครับ อยู่มาวันหนึ่งนายจ้างให้เดินทางไปทำงาน ปรากฎว่าฝนตกตากฝน ต่อมาไม่นานมีอาการคล้ายไข้หวัด ไอ เรื้อรัง ไปตรวจกับแพทย์รพ.หนึ่งให้การวินิจฉัยว่า ไข้หวัด หลอดลมอักเสบ อันเนื่องมาจากตากฝน ให้ยารักษา แต่อาการก็ไม่ได้ดีขึ้นเท่าไหร่ ยังคงรับการรักษาอยู่หลายหน จนเปลี่ยนร.พ. มาอีกแห่งหนึ่ง คุณหมอก็ยังคงยืนยันการวินิจฉัย หลอดลมอักเสบและน้ำท่วมปอด ให้การรักษาแต่ไม่ดีขึ้น รวมระยะเวลาตั้งแต่โดนฝนกว่า 6 เดือน สุดท้ายมาพบคุณหมอโรคหัวใจ ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นหลอดลมอักเสบ แต่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวชัดเจน พบว่าผู้ป่วยมี LVEF ต่ำมาก จึงรับไว้รักษาตัวในร.พ. ให้การรักษาแบบ CHF อย่างเดียว ผู้ป่วยอาการดีขึ้นจนกลับบ้านได้

แต่แล้วผู้ป่วยขอให้แพทย์หัวใจออกใบรับรองแพทย์ว่า "เป็นการเจ็บป่วยที่เกิดจากการทำงาน" ซึ่งแพทย์หัวใจไม่คิดว่าเป็นเช่นนั้น แต่เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่เกี่ยวเนื่องจากการทำงานตากฝน จึงเขียนไปตามจริง เป็นผลให้สำนักงาน ประกันสังคมไม่จ่ายเงินทดแทน ผู้ป่วยฟ้องศาลแรงงาน และคุณหมอหัวใจให้ความเห็นต่อ ศาลแรงงาน ยืนยันว่าไม่เกี่ยวกับการทำงานเช่นกัน แต่สุดท้ายศาลท่านตัดสินว่า เป็นความเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน แม้ว่าจะมีความเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญมาก่อน ในเมื่อผลออกมาเป็นเช่นนี้คุณหมอโรคหัวใจเลยโดนฟ้องหาว่าให้การเท็จ สะงั้น ทั้งๆที่อุตส่าห์ให้การรักษาจนดีขึ้นก็ตาม

บทเรียนเรื่องนี้สอนให้รู้ว่า

ศาลท่านเชื่อความเห็นของ แพทย์ผู้ตรวจ มากกว่าที่จะเชื่อความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ให้ความเห็นโดยไม่ได้ตรวจ(ดูจากเวชระเบียนอย่างเดียว)

คนเราตั้งใจฟ้องร้องกันจริงๆ ทั้งๆที่ฟ้องหมอหัวใจก็ไม่ได้อะไร แต่ขอฟ้องให้สะใจ

แม้จะทำคุณบูชาโทษ แต่ผมก็ยังแนะนำให้ทำตามมาตรฐานวิชาชีพของเรา ความดีจะคุ้มครองครับ

พรบ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคพ.ศ.2551กับ วิชาชีพสุขภาพ

พรบ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคพ.ศ.2551กับ วิชาชีพสุขภาพ

ขณะนี้ พรบ.นี้มีผลบังคับใช้เรียบร้อยแล้ว มีการจัดตั้งศาล เพื่อพิจารณาคดีผู้บริโภคตาม พรบ ฉบับนี้ขึ้นโดยเฉพาะ ซึ่งตามที่ทราบว่า มีการให้ความเห็นจากศาล ชัดเจนว่า การบริการสุขภาพ อยู่ภายใต้ กม ฉบับนี้แน่นอน ซึ่งจะมีผลต่อแพทย์ ทั้งที่ทำงานในรพ.รัฐบาลและเอกชน รวมทั้งต้นสังกัดที่อาจถูกฟ้องร้องได้โดยง่ายขึ้น และ ต้องเสียเวลาหาหลักฐานมาพิสูจน์ความบริสุทธิ์ ผมถือโอกาสนี้ นำบทความบางส่วน เรียบเรียงโดย นอ.(พิเศษ)นพ.อิทธพร คณะเจริญ ผู้ช่วยเลขาธิการแพทยสภา และ กรรมการสมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ มาให้อ่านกันดูนะครับ

พระราชบัญญัติใหม่ล่าสุดที่ลงในพระราชกิจจานุเบกษา โดย สนช. วันที่ 25 กพ.2551 ที่น่าต้องจับตามองเป็นอย่างยิ่งคือ พรบ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภค โดยประเด็นที่น่าสนใจคือ การให้บริการทางการแพทย์ในระบบ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลินิกเวชกรรมจะรวมอยู่ในนี้หรือไม่ ซึ่งแนวโน้มว่าน่าจะใช่ นั่นแปลว่าจะต้องมีการรีบเร่งเปลี่ยนกระบวนทัศน์ของระบบบริการให้สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของกฎหมายโดยเร็ว ก่อนการใช้จริงใน 180 วัน หรือวันที่ 23 สิงหาคม 2551นี้

สืบเนื่องจาก พรบ.นี้ ให้สิทธิผู้บริโภคเป็นอย่างมาก(ซึ่งดีมากๆ)และมีกระบวนการตีความต่างๆที่เหมาะสมกับสินค้าอุปโภค บริโภคเช่นในต่างประเทศ ที่เอื้อให้มีสิทธิในการฟ้องร้องกรณีไม่ได้รับความเป็นธรรมในกรณีคดีแพ่งอย่างเต็มที่ หากแต่สำหรับระบบสาธารณสุขไทยที่อยู่ภายให้เงื่อนไขการรักษาพยาบาลแบบ เศรษฐกิจพอเพียง ท่ามกลางทรัพยากรภาครัฐที่ขาดแคลน ในยุคที่สภาวะทางเศรษฐกิจที่ตกต่ำเช่นนี้ การเติมช่องว่างความคุ้มครองย่อมมาพร้อมกับแนวของกฎหมายว่าด้วยการฟ้องร้องและขณะเดียวกัน กระบวนการยุติธรรมที่เข้ามามีส่วนร่วมล้วนจะกระตุ้นให้เกิดระบบบริการแบบป้องกันตนเช่นในสหรัฐอเมริกามากขึ้น ราคาสินค้าที่มีคุณภาพอาจต้องบวกด้วยต้นทุนของการป้องกันตน การตรวจที่เกินความเหมาะสมในภาวะปกติ แต่หากต้องป้องกันคดี ที่จะตามมาตามกฎหมายนี้ ย่อมทำให้เกิดการเพิ่มต้นทุนของราคาขาย และบรรยากาศการฟ้องร้องต้องสูงตามมาอย่างหลีกเลี่ยงมิได้ ซึ่งความสัมพันธ์ของวิชาชีพสุขภาพกับผู้ป่วยอาจยิ่งถดถอยลงไปอีก

หากพลิกดูรายมาตราจะเห็นได้ว่า มีที่น่าสนใจที่ต้องตีความหลายกรณี ว่าจะเข้าประเด็นหรือไม่ และจะถูกนำมาใช้ทางการแพทย์อย่างไรกรณีนี้ผู้เขียนขอมองในฐานะนักศึกษากฎหมายมหาชนของสถาบันพระปกเกล้าฯ *ว่าทางที่เป็นไปได้น่าจะเป็นเช่นไร ดังนี้...(ขอให้ท่านอ่าน พรบ.ประกอบ และรอความเห็นกฤษฎีกาอีกครั้งหนึ่ง)
มาตรา ๑๑ การโฆษณา แม้ไม่มีสัญญา ใช้แทนสัญญาฟ้องได้ โดยไม่ต้องมีเอกสารสัญญาใดๆ
มาตรา ๑๓ เสียหาย ชีวิต ร่างกาย สุขภาพ อนามัย ภายใน เวลา ๓ ปี นับแต่รู้ความเสียหาย และรู้ตัวผู้ประกอบธุรกิจ ไม่เกิน ๑๐ ปี วันที่รู้ถึงความเสียหาย (กรณีมีเสียหายต่อเนื่อง?)
มาตรา ๑๘ ยกเว้นค่าธรรมเนียมศาล ทั้งปวงจากผู้ฟ้อง (เดิมต้องวางเงิน)
มาตรา ๒๐ ฟ้องโดยวาจา ปากเปล่าได้โดยศาลเป็นผู้จัดพิมพ์ให้
มาตรา ๒๑ คดีที่เกี่ยวกรณีฟ้องอื่นๆ ให้นำมารวมกันเข้ากรณี กม.ผู้บริโภค
มาตรา ๒๙ ผู้ถูกร้องเป็นผู้รับภาระพิสูจน์ประเด็นพิพาทว่าตนเองไม่ผิด (เช่นสถานพยาบาลทั้งรัฐและเอกชนต้องพิสูจน์ตนเอง ซึ่งต้องเตรียมไว้)
มาตรา ๓๐ คดีเดียวกัน ซ้ำ ฟ้องที่เดิม ไม่ต้องสืบพยาน ใหม่ ใช้วินิจฉัยเดิมได้ (สรุปว่าหากคดีเดิมฟ้องจ่ายเท่าไร คดีใหม่กรณีเดียวกันต้องจ่ายเท่ากัน)
มาตรา ๓๙ ค่าเสียหายน้อยไป ดุลยพินิจศาลขอให้จ่ายเพิ่มได้
มาตรา ๔๐ ความเสียหายร่างกาย สุขภาพ อนามัย ตัดสินแล้ว สงวนสิทธิ แก้ไขคำพิพากษาได้ ใน ๑๐ ปี (คือหากเสียหายเพิ่มมาฟ้องเพิ่มได้ภายหลัง??)
มาตรา ๔๒ หากเจตนา ศาลมีมาตรการลงโทษจ่ายค่าเสียหายเพิ่มได้ ตามสมควร ได้ไม่เกิน ๒ เท่าของค่าเสียหายจริงตามที่ศาลกำหนด หากไม่เกิน ๕๐,๐๐๐ ให้ คิดได้ ๕ เท่า
มาตรา ๔๓ ผู้แทนนิติบุคคล ถูกจับกุม กักขังได้ กรณีไม่ปฏิบัติตาม..(กึ่ง กม.อาญา?)
มาตรา ๔๔ หากเป็นนิติบุคคล ให้ยึดทรัพย์ ผู้ถือหุ้นได้? ยกเว้นต้องพิสูจน์ตนเองว่าไม่เกี่ยว

ยังมีอีกหลายมาตรา รวมถึงการให้ “ตัวแทนฟ้องแทนได้” เช่นมูลนิธิ หรือ เครือข่าย? เป็นต้น ฯลฯ
กรณีเบื้องต้นที่สรุปมาเฉพาะที่สำคัญ ยังมีอีกหลายประเด็นที่น่าสนใจซึ่งต้องรีบเร่งพิจารณาว่า
ผลกระทบต่อวงการแพทย์ไทยเป็นอย่างไร ? จะทำให้ค่าใช้จ่ายต่อการเจ็บป่วยสูงขึ้นหรือไม่ ?
เรื่องความปลอดภัยของแพทย์ผู้ทำการรักษาโดยสุจริตจะต้องทำประกันทางแพ่งเพิ่มขึ้นหรือไม่ ?
ทรัพยากรทางสาธารณสุขประเทศต้องจ่ายมากขึ้นเพื่อการนี้หรือไม่ อย่างไร ไม่เพียงแต่เงิน ทั้งเรื่อง เวลาการขึ้นศาล กระบวนการกฎหมาย แทนการนำไปใช้เพื่อการรักษา คุ้มค่าหรือไม่?
จะเกิดประโยชน์ต่อผู้บริโภค หรือประชาชนในประเทศจริงหรือไม่ คุ้มค่ากับผลกระทบหรือไม่?
กระบวนการคนกลางที่เกิดขึ้นจะเป็นรูปใด? ทนายความ นักกฎหมาย กระบวนการศาล การไกล่เกลี่ย รูปแบบการฟ้อง รวมถึงบริษัทประกันที่ต้องเข้ามาร่วมวงด้วยเช่นเดียวกับในต่างประเทศ

สุดท้าย ผม (heart doc) เพียงแต่เอามาลง เตือน พวกเรา (รวมทั้งตัวเอง) ที่ถือว่าอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงมาก ที่จะโดนฟ้องร้อง ซึ่งวิธีที่ดีที่สุด คือ การประกอบวิชาชีพเวชกรรม ด้วยความรอบคอบ ตามมาตรฐานวิชาชีพ และ อย่าลืม บันทึกรายละเอียดต่างๆในเวชระเบียนเพื่อการพิสูจน์ความถูกต้องในอนาคต อย่าปล่อยให้เวชระเบียนว่างๆ หรือ ลายมืออ่านไม่ออก

สิ่งที่ผมกลัว Preventive med ก็จะกลายเป็น Defensive med ไปโดยไม่ตั้งใจ เช่น ผม ในวันนี้เขียนอยู่นี้ มีผู้หญิงสาว เจ็บหน้าอก มาตรวจ ผมก็ต้องสั่ง CXR EST ทั้งๆที่ก็รู้ว่า โอกาสปกติ เกือบ 100% เป็นต้น !!!

กฎหมาย ดีๆ แต่กำลังจะไล่ หมอดีๆ ออกจากระบบแทนที่จะเก็บหมอดีๆ ไว้ เพราะทุกคนเบื่อที่จะเป็นหมอ ที่ต้องรับภาระเช่นนี้ สุดท้ายเราก็ต้องเดินตามอเมริกา ที่มีการประกันการฟ้องร้อง มีทนายคอยหาผู้ป่วยเพื่อฟ้องร้องแพทย์ (ได้ค่าตอบแทน) ไม่อยากคิดเลยครับ...

เวชระเบียน.....หลักฐานชิ้นสำคัญ

กระบวนการสืบสวนสอบสวน เริ่มต้นตั้งแต่ มีผู้ร้องเรียน ปัจจุบัน การร้องเรียนสามารถทำได้หลายทางมาก ทั้งผ่านระดับจังหวัด (สสจ) แพทยสภา ผู้ตรวจการรัฐสภา องค์กรเอกชน ไปจนถึง อินเตอร์เน็ต ง่ายซะขนาดนั้น !! เมื่อกระบวนการเริ่มแล้ว หากเป็นเรื่องเกี่ยวกับจริยธรรม มาตรฐานวิชาชีพเวชกรรม เรื่องราวจะเข้าสู่คณะอนุกรรมการกลั่นกรอง ของแพทยสภา ก่อน หากเห็นว่ามีมูล ก็จะเริ่มผ่านมายังคณะอนุกรรมการจริยธรรมชุดต่างๆ ซึ่งตรงนี้ที่ องค์กรวิชาชีพ เช่น ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ สมาคมแพทย์โรคหัวใจฯ จะให้ความเห็นในแง่ "วิชาการ" คำถามที่ปรึกษามาโดยมากมักจะถามว่า แนวทางการรักษาโรคนั้นๆควรเป็นอย่างไร แพทย์ท่านนั้นได้ปฏิบัติวิชาชีพเวชกรรมตามมาตรฐานที่ดีที่สุด หรือไม่ หรือ บางครั้งอาจมีคำถามเฉพาะเจาะจงมาเลย เช่นการให้ยานี้จำเป็นหรือไม่ เป็นต้น

กระบวนการสอบสวนของแพทยสภา เปิดโอกาสให้ผู้ถูกร้องเรียนได้มีโอกาสอธิบาย ชี้แจง แต่ ในกระบวนการให้ความคิดเห็นทางวิชาการขององค์กรวิชาชีพ ไม่ได้เปิดโอกาสตรงนั้น การให้ความคิดเห็นจึง ขึ้นกับข้อมูลที่ทางแพทยสภาส่งมาให้ เกือบทุกครั้งเป็น ภาพถ่ายเอกสารจางๆ ลายมืออ่านยาก ไม่ชัดเจน ไม่สมบูรณ์ คณะกรรมการจำต้องให้ความคิดเห็นไปตามข้อมูลที่มีอยู่ บางครั้งอาจข้องใจแต่ก็ไม่อาจเรียกแพทย์มาถามได้

การบันทึกเวชระเบียน จึงมีความสำคัญอย่างมาก ผมคิดว่าสิ่งเหล่านี้ อาจเป็นประโยชน์

บันทึกด้วยลายมือที่ชัดเจน อ่านง่าย ไม่หวัด ตัวใหญ่ หมึกสีเข้ม
EKG ที่สมบูรณ์(ครบทุก leads) ชัดเจนไม่จาง
ระบุวันเวลาชัดเจน
ระบุการตรวจร่างกายที่สำคัญ และ การตรวจไม่พบที่สำคัญ
(Positive finding & Important negative finding)
เขียนการวินิจฉัยเบื้องต้นพร้อมเหตุผลว่าทำไมคิดเช่นนั้น
หากโรคไม่ตรงไปตรงมาควรเขียน การวินิจฉัยแยกโรคที่เป็นไปได้ และ plan ต่อไปว่าจะทำอะไรทั้งนี้เพื่อให้ผู้อ่านภายหลังรู้ว่าเราคิดอะไรอยู่ในขณะนั้น
การตรวจพิเศษบางอย่างที่จำเป็นต้องตรวจ แต่ไม่สามารถตรวจได้ทันทีในขณะนั้นๆ จะด้วยเหตุผลใดก็ตาม ควรบันทึกไว้ด้วยเป็นหลักฐาน ว่า ทำไมจึงไม่ได้ตรวจหรือล่าช้าเพราะเหตุการณ์ผ่านไปจะจำไม่ได้ เช่น วันนั้นยุ่งมาก เครื่องเสียเครื่องไม่ว่าง หรือ ผู้ป่วยไม่ยินยอม เป็นต้น
อย่าลืมบันทึกว่าได้ให้คำแนะนำแล้วว่าควรทำอย่างไรรักษาอย่างไรต่อ เช่น แนะนำ refer แนะนำสวนหัวใจฯลฯ หากเขาจะทำตามหรือไม่เป็นสิทธิของเขา

สิ่งเหล่านี้คงช่วยได้บ้างครับหากบันทึกเป็นนิสัยก็จะเป็นสิ่งดี ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยมาด้วยอาการแน่นหน้าอก แทนที่จะเขียนแค่ แน่นหน้าอก 3 ชั่วโมงก่อนมา ก็น่าจะอธิบายอีกสักหน่อยว่า แน่นหน้าอกที่ว่านั้น มีลักษณะอย่างไร น่าจะเป็น angina pain หรือ non-angina pain เป็นต้น ทำให้ผู้อ่าน(คนให้ความเห็น)รู้ว่า เราได้พยายามแยกโรคร้ายๆออกแล้ว

หรือตัวอย่างที่เกิดจริง ผู้ป่วยชาย อายุน้อยมีอาการแน่นหน้าอกแบบ angina แต่ EKG ปกติ แพทย์ได้สั่ง lab Troponin และอื่นๆตามมารตฐาน แต่ เกิดสั่งยาแก้ปวดจำพวก NSAIDs ด้วย เพราะปวดมาก แพทย์คิดว่าอาจจากกล้ามเนื้อก็เป็นได้ ซึ่งในความเป็นจริงอาจจะไม่ถูกต้องนัก อย่างไรก็ตามแพทย์รายนี้ ได้เขียนบันทึกว่า ได้นึกถึงอาการจาก CAD เช่นกันแต่ EKG ปกติ ไม่สนับสนุน จึงรอผล Troponin และ Echo เพื่อดู wall motion abnormality อีกครั้งหนึ่ง เพียงไม่กี่นาทีหลังจากนั้น ผู้ป่วยเสียชีวิต ! ลองนึกดูนะครับว่า หากแพทย์มิได้บันทึกว่าตัวเองคิดอย่างไร ไม่ส่งตรวจตามความคิด คนที่มาอ่านเวชระเบียนภายหลังไม่มีทางทราบได้เลยว่าแพทย์คิดอย่างไร การบันทึกรายละเอียดบางอย่างจะช่วยให้ง่ายขึ้นมากในการให้ความเห็นเรื่องมาตรฐานวิชาชีพ

แพทย์เวร..(กรรม)

เหตุเกิดในคืนหนึ่งที่วุ่นวายของ รพ แห่งหนึ่ง มีผู้ป่วยหญิงสาว เข้ามาตรวจด้วยอาการผื่น ลมพิษ ตาบวม ได้ประวัติว่ารับประทานยาแก้อักเสบก่อนมา ตรวจร่างกายที่ห้องฉุกเฉิน ผู้ป่วยมีความดันโลหิตปกติ หายใจปกติ แพทย์เวร รับไว้รักษาในรพ.



ขึ้นไปถึงวอร์ด ได้ไม่นาน ผู้ป่วยอาการแย่ลง ความดันโลหิตต่ำ เกิด anaphylactic shock ที่รุนแรงมาก แพทย์เวรใน ได้ให้การรักษาด้วย IV fluid , adrenaline ,steroid แต่อาการที่เกิดขึ้นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ความดันโลหิตต่ำตลอดจนเช้า วันรุ่งขึ้นแพทย์เจ้าของไข้ มาดูด้วยความตกใจ และรีบแก้ไขต่อไป ซึ่งก็ช่วยเหลืออะไรไม่ได้มาก ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด ญาติ ร้องเรียนและ ฟ้องร้องทางแพ่งกับ "แพทย์เจ้าของไข้"



เรื่องราวทางการรักษาไม่ใช่ประเด็นที่ผมจะคุยครับ ประเด็น คือ ตลอดเวลาทั้งคืนที่เกิดปัญหาขึ้นมา แพทย์เจ้าของไข้ มิได้รับทราบปัญหาเลย แพทย์เวรมิได้รายงานให้ทราบ แต่ตนเองมาแก้ไขในช่วงเช้า กลับโดนฟ้อง จริงอยู่ที่ดูเหมือนว่า ไม่น่าจะต้องรับผิด แต่เมื่อกระบวนการฟ้องร้องเกิดขึ้นแล้ว ไม่ว่าจะถูกหรือผิด ก็เกิด ทุกข์มหันต์ ยาวนานไปจนกว่าเรื่องจะจบ



บทเรียนเรื่องนี้ สอนผมว่า การเป็นแพทย์เจ้าของไข้ เป็นเรื่องอันตราย เนื่องจากต้องรับผิด ตามกฎหมาย เพียงเพราะมีชื่อเป็น"เจ้าของไข้" อย่างเป็นทางการ หากไม่มีแพทย์เวรที่ดี เก่ง หรือระบบ ในการรายงานแพทย์เจ้าของไข้ที่ดีแล้ว ก็อาจจะโดนฟ้องได้ง่ายๆทั้งๆที่ตัวเองไม่รู้เรื่อง



การทำงานเป็น หมอหัวใจ ใน รพ เอกชน เป็นสิ่งที่อันตรายและต้องระมัดระวังมากขึ้นหลายร้อยเท่า เพราะไม่มี "รัศมีคุ้มครอง" เหมือนรพ.รัฐบาล โรคที่ผู้ป่วยเข้ามาก็เป็นโรคหนัก ความเป็นความตายทั้งสิ้น ดังนั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีระบบการตามแพทย์ รายงานแพทย์อย่างดีอีกทั้ง รายงานแล้ว ก็อย่าเพิ่งเชื่อสิ่งที่แพทย์เวร(กรรม) รายงานมา เพราะบางครั้งรายงานไม่ครบ รายงานในสิ่งที่ตัวเองคิดว่าใช่ ....แต่ความเป็นจริงไม่ใช่ สุดท้ายที่ดีที่สุด คือ การเข้ามาเยี่ยมผู้ป่วยเอง



ที่พบมาเอง เช่น รายงานว่าเป็น SVT มาดูแทบเป็นลมเพราะ เป็น VT ชัดๆ (ทำให้การรักษาผิดไปได้เลย เพียงเพราะเชื่อแพทย์เวร) หรือ บอกว่าคนไข้มาด้วย "syncope" แต่ความจริงแล้วคนไข้ shock ! หรือ บอกว่าคนไข้มีแน่นหน้าอก วูบ เป็น Acute MI (EKG ปกติ) แต่ความจริงเป็นแค่ vasovagal syncope ตรงไปตรงมา เป็นต้น...แน่นอนว่าแพทย์เวรย่อมด้อยประสบการณ์ ดังนั้นจึงไม่มีอะไรดีไปกว่าการเข้ามาดูเอง !

ผู้ชาย วัยหนุ่ม เจ็บหน้าอก ....

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 35 ปี มีอาการแน่นหน้าอก 3-4 วัน รับการตรวจที่รพ.แพทย์ได้ซักประวัติแล้ว ว่าอาการเจ็บแน่นหน้าอกนั้น ไม่ typical สำหรับ angina pain ที่พบใน acute coronary syndrome และมีประวัติการยกน้ำหนัก มาก่อน เจ็บเวลาหายใจและขยับตัว แพทย์ได้ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและเอกซเรย์ทรวงอก ซึ่งปกติทั้งหมด จึงให้การรักษาแบบกล้ามเนื้ออักเสบ พร้อมคำแนะนำให้มาตรวจซ้ำหากไม่ดีขึ้น

5 วันต่อมาผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก 12 ชม. เข้ารับการรักษาที่รพ.แห่งที่สองพบว่าเป็น acute myocardial infarction ได้รับการขยายหลอดเลือดหัวใจตามมา ไม่พอใจ ร้องเรียนแพทย์คนแรกว่าวินิจฉัยไม่ถูกต้อง

บทเรียน

ในกรณีรายนี้ ต้องชมเชยแพทย์ท่านแรก ที่ได้ซักประวัติ ส่งการตรวจตามความจำเป็น ได้ทำตามมาตรฐานแล้ว (แต่ไม่วายโดนร้องเรียน) สิ่งเหล่านี้จะคุ้มครองท่านเอง ในทางกลับกัน หากแพทย์ท่านนี้ มิได้ซักประวัติโดยละเอียด เพื่อให้ผู้อื่นอ่านแล้วเข้าใจว่านี่เข้าข่าย angina หรือไม่ หรือ ไม่ส่งตรวจ EKG ก็จะเกิดปัญหาขึ้นมาทันทีว่า ไม่มีหลักฐานว่าวันนั้นที่มาตรวจนั้น มีร่องรอย CAD หรือไม่ อายุผู้ป่วยมิใช่ข้ออ้างเลย ด้วยปัจจุบัน CAD พบได้ในทุกกลุ่มอายุครับ

หากโจทย์ รายนี้เปลี่ยนไปว่า อาการแน่นหน้าอก ก็ไม่ชัดเจนว่าจะเป็น angina หรือ non-angina pain แต่ EKG ซึ่งตรวจขณะพักและไม่มีอาการในวันนั้น ปกติ กรณีเช่นนี้ มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแนะนำการตรวจ Exercise stress test เพื่อให้ชัดเจน หากอยู่ในรพ ที่ไม่สามารถทำได้ ก็ควรให้คำแนะนำผู้ป่วยว่า อาการดังกล่าวยังสามารถเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ ควรพบแพทย์หัวใจ หรือ ส่งต่อ.. แนะนำไว้ก่อนทำได้หรือไม่ได้เป็นอีกเรื่องหนึ่ง

การให้คำแนะนำเป็นสิ่งสำคัญมาก โดยเฉพาะคำแนะนำว่า หากอาการไม่ดีขึ้น ให้รีบมา รพ นอกจากแนะนำแล้วต้องบันทึกคำแนะนำสั้นๆในเวชระเบียนด้วยครับ เพื่อให้ผู้อื่นได้ทราบว่าเราได้แนะนำแล้ว

ในความเป็นจริงแล้ว การเกิด Acute Myocardial Infarction ในรายนี้เกิด 5 วันหลังจากการตรวจครั้งแรก ก็อาจเป็นไปได้ว่า ไม่เกี่ยวข้องกันเลย ก็เป็นไปได้ เพราะกลไกสำคัญคือ Plaque Rupture ซึ่งอาจเกิดขึ้นวันไหนก็ได้ เมื่อใดก็ได้ แต่ผู้ป่วย สื่อมวลชน ประชาชนทั่วไป ไม่เข้าใจ คิดว่า ต้องมีโรคมาก่อน ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง

เสียดท้อง...ต้องระวัง

เรื่องร้องเรียนที่พบบ่อยมากเรื่องหนึ่ง คือ แพทย์ ไม่สามารถให้การวินิจฉัย Acute Myocardial Infarction ได้ ที่วินิจฉัยไม่ได้ เป็นเพราะ "ไม่ได้นึกถึง" จึงมิได้ส่งตรวจง่ายๆอย่างเช่น EKG บ่อยครั้งที่ผมนึกว่า ทำไมพบกรณีเช่นนี้บ่อยเหลือเกิน เรา(โรงเรียนแพทย์)สอนมาไม่ดีหรือเปล่า หรือ ลูกศิษย์ ไม่จำเอง !!

หากผู้ป่วยมารพ. แล้ว บอกหมอว่า แน่นหน้าอก อึดอัดตรงกลางหนักๆ เหงื่อแตก แบบนี้ก็ง่าย ใครวินิจฉัยไม่ได้หรือไม่ส่งตรวจ EKG ก็สมควรลงโทษ แต่จะมีผู้ป่วยบางรายที่ อาการแปลกๆ (ความจริงก็ไม่แปลก) ที่บ่งว่า น่าจะเกิดจาก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือ กล้ามเนื้อหัวใจตาย โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ดังนี้

แน่นคอ ร้อนคอ กลืนลำบาก (แต่ไม่ใช่ dysphagia)
แน่นคอ ปวดกราม
แน่นหน้าอก เมื่อยแขน ไหล่ (โดยมากซ้าย แต่ สองข้างก็ได้)
จุกแน่นลิ้นปี่ แบบเดียวกันกับ Peptic หรือ Dyspepsia
บางคนใช้คำว่า "ลมดันขึ้นยอดอก"

อาการเหล่านี้หากเกิดในผู้สูงอายุ มีความเสี่ยงสูง ก็ต้องนึกถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตัน เสมอ
ดังนั้น แนวทางการตรวจที่สำคัญ คือ EKG ก่อน หากผิดปกติชัดเจน เช่น Acute MI ก็ได้คำตอบ แต่หากยังไม่ชัดเจน ก็จำเป็นต้องตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม อย่าลืมว่า EKG ใน Acute Coronary Syndrome สามารถปกติได้หากไม่ได้ทำการตรวจขณะมีอาการ

สิ่งที่ควรตรวจเพิ่มเติม ขึ้นกับระดับความสามารถของ แพทย์ และ รพ เช่น CXR การส่งตรวจ Troponin I หรือ T (ซึ่งใช้เวลา 6 ชม หลังจากเกิดอาการ จึงจะผิดปกติ) หรือ Exercise stress test หรือ Echocardiogram (ดู regional wall motion abnormality) เป็นต้น

บางครั้งที่แพทย์มีงานมากกว่าเวลาที่มี ทำให้ไม่มีเวลาที่จะ "ซักประวัติ" หรือ "ฉุกคิด" ซึ่งก็น่าเห็นใจ พอผู้ป่วยเล่าอะไรมาก็จบเลย มิได้ซักต่อ (เวลาน้อย) พอทำแบบนี้บ่อยๆเข้าก็จะติดเป็นนิสัย ทำให้ ลืมไปเลยว่า อาการบางอย่าง ก็เข้าข่ายโรคหัวใจ !

เรียกมาสวนหัวใจ ทำ PCI ...แล้ว ตาย !

ผู้ป่วยรายแรกที่อยากเล่าให้ฟังนี้ เหตุเกิดนานหลายปีแล้วครับ เป็นผู้ป่วยหญิง อายุมาก มารับการรักษาที่ รพ แห่งหนึ่ง ด้วยอาการอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ แต่ มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย เมื่อหลายเดือนก่อน แพทย์ได้ทำการตรวจ CAG พบว่ามี Triple Vessel Disease ได้ทำ PCI with Stent ไปหนึ่งเส้น เรียบร้อยกลับบ้านไป ต่อมาแพทย์นัดมาทำ PCI หลอดเลือดหัวใจที่เหลือ ผู้ป่วยสบายดี จึงไม่ได้อยากทำ แต่ก็มาทำตามที่แพทย์แนะนำ ขณะทำ PCI ก็ไม่มีปัญหาอะไร แต่ภายหลังทำไม่นาน ผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ และ เสียชีวิตจากเลือดออกในช่องท้อง...ทั้งๆที่ได้พยายามแก้ไขอย่างสุดความสามารถแล้วก็ตาม

บทเรียนจากรายนี้

ผลแทรกซ้อนจากการทำ PCI แม้จะน้อย แต่ก็พบได้ และบางครั้งอาจรุนแรงจนคาดไม่ถึงเช่นในรายนี้ รุนแรงจนเสียชีวิต ดังนั้น ก่อนการทำ PCI แพทย์ผู้ทำได้ควร inform ผู้ป่วย "และญาติ" ให้ทราบอย่างชัดเจน และมีหลักฐานด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งญาติ ควรจะต้องทราบและหากเป็นไปได้ควรลงนามในใบยินยอมด้วย เพราะคนที่จะร้องเรียนมิใช่ผู้ป่วย(เสียชีวิต)แต่จะเป็นญาติ

บทเรียนอีกประการหนึ่ง คือ หากผู้ป่วยไม่เต็มใจที่จะรับการตรวจหรือ การรักษาไม่ว่ากรณีใดๆ ไม่ควรชวนผู้ป่วย หรือ พูดแกมบังคับ แม้ว่าจะเป็นความหวังดีก็ตาม แต่หากการตรวจนั้นมีความเสี่ยง และเกิดปัญหาขึ้นเช่นในรายนี้ จะยิ่งทำให้ญาติผู้ป่วยไม่พอใจมากขึ้น เพราะเขาไม่อยากทำอยู่แล้ว